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行业动态
地震致残患者的康复指导原则

地震致残患者的康复指导原则

地震伤员在受伤和伤后面临的问题是,怎样避免残疾出现或怎样避免轻度残疾发展为严重残疾。本指导原则着眼于帮助医疗工作者和相关人员能够正确掌握各种损伤疾病的伤后处理、康复时机、康复的准入标准、康复的主要方法以及相关注意事项等,以使得更多的伤员能得到及时的康复治疗,改善其功能,回到家庭和社会中去。

                                             脊髓损伤的康复

 

一、康复介入时机

损伤或手术后生命体征平稳时即开始。

二、康复介入标准(即适应症)

有外伤史(坠落、撞击、挤压等),体格检查发现脊髓功能障碍,影像学资料证实脊柱或脊髓损伤,经手术或保守治疗达生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。

神经功能障碍诊断应参考美国脊髓损伤学会(ASIA)制定的脊髓损伤神经功能分类标准,简称ASIA标准进行分类。相关定义如下:

四肢瘫:指由于颈椎管内的脊髓神经组织受损而造成四肢运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。

截瘫:指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后,造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。

神经平面:是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。

感觉平面:身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。

运动平面:身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。

脊髓损伤按严重程度一共分为5级。

A:完全损伤,鞍区无任何运动、感觉功能保留。

B:不完全损伤,脊髓损伤平面以下至鞍区,无运动功能而有感觉的残留。

C:不完全损伤,脊髓损伤平面以下,有运动功能保留,但一半以下关键肌的肌力在3级以下。

D:不完全损伤,脊髓损伤平面以下有运动功能保留,且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。

E:正常,运动、感觉功能正常。

三、康复原则与方法

(一)急性不稳定期(损伤后或脊柱脊髓术后~4周)

各类型脊髓损伤都包括如下内容:

1)呼吸功能训练:包括胸式呼吸(胸腰段损伤)和腹式呼吸训练(颈段损伤)体位排痰训练和胸廓被动运动训练:每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动,防止肋椎关节或肋横关节粘连,但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。

2)膀胱功能训练:在急救阶段,因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后,应开始间歇导尿(每日4次)和自主排尿或反射排尿训练。

3)全身关节训练:良好的肢位摆放。活动训练中对颈椎不稳定者,肩关节外展不应超过9O度,对胸腰椎不稳定者,髋关节屈曲不易超过90度。因为脊柱不稳,如果超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。

4)肌力增强训练:原则所有能主动运动的肌肉都应当运动,使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降。

5)血液循环、植物神经功能适应性训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练)

6)心理康复。除专业人员工作外,还应给患者温暖,鼓励他们克服依赖心理,完成各种训练任务,早日达到康复的目标。鼓励他们将的喜、怒、哀、乐表现出来,让他们内心深处的痛苦得以宣泄,从而帮助患者很好的完成康复治疗。

7)预防深静脉血栓、褥疮的训练和处理:2小时间隔轴向翻身,促进静脉回流压力泵应用等。

(二)急性稳定期(4~12周左右)

持续上述训练的基础上增加以下内容:

1. 四肢瘫

(1)   站立训练(通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助)。

(2)   体位变换与移动训练:病床-轮椅-日常生活场所(厕所、厨房等)

(3)   轮椅技巧训练(轮椅驱动,跨越障碍等)

(4)   日常生活能力训练,包括洗漱、进食、入厕等

2.截瘫

在四肢瘫训练项目基础上加上借助重心移动式步行矫形器(RGO)、膝踝足矫形器(KAFO)或踝足矫形器(AFO)等进行步行训练,耐力增强后可以进行跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等训练。

(三)慢性期(12周以后)

各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上,逐渐增加心理康复,以及以回归家庭、回归社会为目的的各种教育、培训。

另外,康复实施形式是在康复医生的策划、组织、总体评估下,由PT(运动疗法)师、OT(作业疗法)师、心理康复师、PO(假肢与矫形器)师、按摩师等组成工作组协调完成。并定期召开工作组会诊,评估疗效,微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。

急性不稳定期康复训练10-20分钟/次,1—2次/日。急性稳定期每日康复训练时间在2小时左右为宜。急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的,强度、内容因人而异。

四、注意事项

(一)康复护理

1.脊髓损伤后皮肤护理

①每日检查压疮(褥疮)的好发部位。

②卧床患者2小时间隔轴向翻身。

2.脊髓损伤后泌尿系统护理

①留置尿管时保持尿管通畅。

②每日饮水量2000-2500毫升,24小时尿量控制在2000毫升左右。

3.脊髓损伤后排便护理

①一般保持2-3天一次即可,养成定时排便的习惯。

②如有大便失禁,粪便浸泡肛门周围,容易引起糜烂,诱发褥疮。此时应及时处理,用清水将肛周皮肤洗净,涂抹防护油。

4. 脊髓损伤后高热护理

体温升高时,可使用物理降温的方法,减少盖被,温水擦浴(擦四肢、腋窝、腹股沟)、冰袋(前额、颈两侧)、风扇等降温,如高热不退应使用退烧药。

5.脊髓损伤后植物神经紊乱

①颈髓损伤致四肢瘫痪的患者,可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或心率徐缓、血压增高等表现,称为植物神经反射亢进,可因损伤部位以下不良刺激(如膀胱充盈、褥疮、肌肉痉挛、便秘)引起。

②以上症状出现时,立即采取头高位,并尽快排除诱因。

③检查膀胱是否充盈,有留置尿管的患者检查尿管是否通畅。

④如患者因为便秘不能排出大便,应立即协助排便。

⑤如不能缓解,可给患者服用降压药,以缓解症状。   

(二)辅助器具、技术

1.颈髓损伤:根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅,上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托,对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器(AFO)等,多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具,座便器、洗澡椅可根据情况选用。

2.胸1~4脊髓损伤:常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器(RGO等)或髋膝踝足矫形器(HKAFO),配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。

3. 胸5~腰2脊髓损伤:大部分患者可通过截瘫步行矫形器(RGO)或膝踝足矫形器(KAFO)配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行,夜间使用踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。常规配置普通轮椅,座便器、洗澡椅可根据情况选用。

4.腰3及以下脊髓损伤:多数应用踝足矫形器(AFO)、四脚拐或手杖等可独立步行,但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。

(三)关于转院

脊髓损伤康复的全面、及时介入十分重要。如果伤员救治机构内没有康复人员和技术,也应在专业人员集中指导后由医务人员早期实施,并在伤后或术后生命体征平稳时尽早转入能进行专业康复的医疗机构。

 

创伤所致神经原性膀胱的康复

 

一、康复介入时机

患者生命体征平稳即可介入。

二、康复介入标准

有排尿困难、尿潴留,查体有脊髓损伤平面以下感觉和运动功能障碍,尿潴留体征,肛门括约肌无自主收缩,球海绵体肌反射消失。

三、康复原则与方法

(一)康复原则:保护肾功能,预防并发症,促进膀胱尿道功能恢复,提高患者生活质量。

(二)康复方法:

1. 早期康复方法

1)留置尿管:病人不能排尿时,可留置带球囊的尿管引流,直到病情平稳。

2)膀胱造瘘:需要长期尿道内放尿管者,或者合并骨盆骨折、尿道断裂,不

能从尿道放置尿管者,可采用膀胱造瘘。

3)间歇导尿:一旦患者病情允许间歇导尿,应尽早进行间歇导尿。即每间隔

46小时,插入尿管将尿液完全导出后拔出尿管。均匀的分配饮水量,保持每次导尿量300—400ml

   2. 后期康复方法

1)保守治疗:包括行为治疗、药物治疗、间歇导尿、膀胱电刺激等。

2手术治疗:保守治疗无效时考虑手术治疗,包括降低储尿期压力的手术如肉毒素注射术、膀胱扩大术等,降低流出道阻力的手术如尿道支架术、括约肌切断术等。

3. 泌尿系感染的防治

1)采取正确的排尿方法:初期留置导尿或膀胱造瘘,尽早采用间歇导尿。

2)定期查尿常规和尿细菌培养,可疑泌尿系感染时,立即检查。

3)定期进行尿动力检查,及时调整采用安全排尿方法。

4)尽量不采用挤压法排尿。

5) 尿化验有白细胞(<10个/高倍、有细菌生长,无发热时,无需使用抗生素,可口服清热利尿的中药,多饮水,密切观察体温和尿液检测。

6) 出现尿液混浊、臭味,尿化验有白细胞、培养有细菌生长,若发热体温小于38摄氏度,可口服抗生素治疗;若体温大于38摄氏度,给于静脉输入抗生素治疗,同时留置尿管引流。

四、注意事项

(一)排尿功能障碍随时间而变化,应定期进行全面的检查和随访:包括影像尿动力检查、超声检查、肾功能检查、尿液常规化验、细菌培养、核磁水成像等。

(二)应根据患者具体情况“个体化”选择治疗方案。

(三)一般的非侵入性治疗可在普通医疗机构进行,侵入性、手术治疗应转入具有专科医生(神经泌尿专业)的医疗机构进行。

 

四肢骨折的康复

一、康复介入时机

经急性期临床治疗后,生命体征平稳,内/外固定稳定,无出血征象和伤口感染,有行走或关节活动障碍者,提倡早期进行康复介入。

二、康复介入标准

符合下列条件者,应进行康复治疗:

1. 单纯性四肢骨折,术后1~2周。

2. 复杂性骨折伤经过手术治疗,伤口术后已拆线或初步愈合,病情稳定1~2周后,或需II期手术,但近期等待期间需康复治疗者。

3. 单纯外固定治疗的无移位骨折,或行单臂外固定支架者,外固定后1~2周。

4.合并有内脏损伤经治疗病情已稳定。

5.治疗后至恢复期,生命体征平稳,但内/外固定不稳定,或骨折愈合不良,需进一步处理手术及康复治疗者

三、康复原则与方法

(一)康复治疗

1. 物理治疗(PT)

1)运动治疗:

早期进行骨折肢体相关肌肉的等长及等张肌力训练、被动运动、牵伸等。随着骨折的稳定,进行骨折肢体的力量练习,若关节伴有被动关节活动度受限或疼痛,则对涉及关节进行关节松动术。若下肢骨折影响步行能力,则进行平衡功能训练、减重步行训练、步态训练等。

严重多发性骨折、胸廓骨折、长期卧床患者还需进行全身耐力训练和呼吸训练。

2)理疗:

早期选用直流电疗法、热敷、蜡疗、红外线、电光浴、经皮神经电刺激(TENS)、短波疗法、超短波疗法、电磁波治疗等,以促进血肿吸收,消除肿胀和减轻疼痛。

中后期选用神经肌肉电刺激(NMES)、经皮神经电刺激(TENS)、功能性电刺激(FES)、干扰电疗法、肌电生物反馈疗法等,以改善肌肉营养状态,延缓肌萎缩。

水疗:有条件可进行水中运动治疗,如,肌力训练、关节活动度(ROM)训练、平衡训练、协调训练、步行训练。

2. 作业治疗(OT):

肢体骨折者需进行肢体功能训练、手功能训练、日常生活活动(ADL)训练、家务劳动训练,合并感觉障碍者需进行感觉训练。

3. 中医康复治疗

1)针刺治疗

2)推拿治疗

4. 康复工程

1)矫形器:根据损伤情况,主要应用骨折固定矫形器(臂套筒式矫形器、长/短臂绞链矫形器、舟骨骨折矫形器、掌骨骨折矫形器、指骨骨折矫形器、腕固定矫形器等)、功能位矫形器、功能训练矫形器;下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。

2)其它辅助器具:存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣,下肢骨折者可选用腋杖、肘杖、手杖等助行器,部分患者需使用轮椅和座便器、洗澡椅。

(二)康复护理

1. 康复护理评估

皮肤状况、皮肤感觉、潜在安全因素、对伤病知识掌握程度的评定。

2. 康复护理方法

1)体位护理:根据不同的骨折部位给予正确的体位摆放、体位变换、体位转移等指导。

2)康复延伸治疗:根据康复治疗师意见,监督和指导患者在病房内选择性进行简单的关节活动度、肌力、负重、步行等延续性训练

3)并发症的防治护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及各类感染的护理。

3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导

(三)职业康复

1. 职业康复评定

伤后4-7周,进行职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、现场工作分析评估;

 2. 职业康复方法

1)伤后4-7周进行职业咨询、小组治疗、部分工作模拟训练。

2)伤后12周,可增加就业选配、工作强化训练、工作适应与调整等。

(四)社会康复

1. 社会康复评定

伤后应激障碍评估、生存质量评价、社区独立生活技能评价、社会功能评价。

2. 社会康复

主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对震伤患者提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。

1)家庭康复技巧指导:一般在震伤患者出院前制订,根据震伤患者的实际情况,给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导,其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。

2)工作安置协调指导:在震伤患者能够返回工作岗位前,对震伤患者原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调,为震伤患者重返工作做准备,在出院后继续跟进,直至其适应工作岗位,或在震伤患者重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导,协助其适应工作岗位。

四、康复出院标准

生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件:

1. 已达到康复住院时限,可以回归家庭和社会并进行家庭训练。

2. 功能障碍经综合康复治疗达到预期目标。

3. 无严重并发症或并发症已控制。


截肢患者的康

一、康复介入时机

  由于地震导致截肢手术,应于术后早期康复介入。

二、康复介入标准

1.上、下肢截肢术后,伤口愈合1周,生命体征稳定,无严重感染及出血征象。

2.截肢术后存在不良残端(包括畸形、瘢痕、神经瘤、感染窦道),影响假肢装配,需进行手术治疗者

三、康复原则与方法

(一)临床常规治疗

1. 残端处理:药物治疗、换药、加压包扎或压力肢套应用等。

2. 有残肢疼痛者可予镇痛药物或局部封闭治疗。

3. 不良残肢处理:影响假肢装配使用者需行残端成形手术或神经瘤的晚期切除术。

(二)常见并发症处理

1. 髋关节屈曲外展畸形:术后石膏绷带或矫形器固定、良肢位摆放。

2. 膝关节屈曲挛缩畸形:逐渐伸直位石膏或矫形器固定,必要时手术治疗。

3. 慢性骨髓炎:换药、药物冲洗、物理因子治疗,必要时手术治疗。

4. 神经痛:物理因子治疗、局部封闭治疗,必要时手术治疗。

5. 幻肢痛:止痛药应用、物理因子治疗、局部封闭治疗,心理治疗。

(三)临床康复

1、功能评定

康复介入后5天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次中期评定,出院前进行末期评定。评定项目如下:

1)躯体功能评定

肌力评价、关节活动度(ROM)评价、感觉评价、肢体形态评价、疼痛评价、平衡评价,步态分析、日常生活活动(ADL)评价、辅助器具适配性评价等。

2)精神心理评定

人格评价、情绪评价等。

2、康复治疗

根据截肢部位进行选择相应治疗。

1)物理治疗(PT

1)运动治疗:

残肢被动运动、关节松动、牵伸、主动运动、肌力及耐力训练,残端负重训练、感觉训练,平衡与协调训练等。

上肢截肢还包括上肢协调运动训练、假肢穿戴与使用训练等;下肢截肢还包括渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练、减重步行训练,穿戴假肢步行训练、平衡训练、步态训练、有氧训练等。

2)理疗:

用于截肢残端的消炎、消肿、镇痛、预防瘢痕和组织粘连等:

残端肿胀:选用冰敷法、气压治疗、超短波疗法等。

残端伤口感染:选用超短波疗法、紫外线疗法、电磁波治疗等。

残端疼痛:经皮神经电刺激(TENS)、调制中频电疗法、微波疗法等。

残端瘢痕:超声波疗法、音频电疗法、蜡疗法等。

预防残肢肌萎缩:神经肌肉电刺激(NMES)、肌电生物反馈疗法等。

水疗:根据患者具体情况可进行水中运动治疗。

2)作业治疗(OT):

肢体功能训练、手功能训练、假肢使用训练、日常生活活动(ADL)训练、家务劳动训练、感觉训练、功能性作业活动训练等。

3)中医康复治疗

1)针刺疗法

2)推拿治疗

4)心理治疗

心理支持,心理适应训练,情绪调适等。

5)康复工程

1)假肢装配:上肢截肢患者根据截肢部位、残肢状况予以安装机械假肢、肌电假肢、假手等;下肢截肢患者伤口愈合后即安装临时假肢,残肢塑形后更换为永久假肢,有条件者可术后即使用硬性敷料。

2)其它辅助技术:根据功能状况需要,上肢截肢患者可配置不同类型自助具、压力肢套,下肢截肢可根据功能障碍情况选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器、洗澡椅等。

(四)康复护理规范

1. 康复护理评估

残肢皮肤状况(残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运、感觉等)评定,对伤病知识掌握程度的评定。

2. 康复护理

1)体位护理:保持残肢适合体位,如膝上截肢,患侧髋关节伸直、髋部外侧加垫软枕以防止髋屈曲外展;膝下截肢,膝关节应伸直等。

2残肢护理:残肢皮肤、幻肢痛及相关症状的护理与指导。

3饮食指导:控制体重,防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。

4康复延伸治疗:根据假肢矫形师和康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房内选择性进行残肢负重、假肢穿戴、步行等延续性训练。

5并发症的护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、脂肪沉积、各类感染、心血管疾病等。

3. 心理护理、家庭康复指导

(五) 社会康复

主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对震伤患者提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。

1)康复辅导:

2)社区资源使用指导:

3)家庭康复技巧指导:

4)家居环境无障碍改造指导:作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导,根据震伤患者的身体功能,对其家居和周围环境进行适当改造,尽量消除家居和社区生活的障碍。

四、康复出院标准

生命体征平稳,假肢(指、趾)安装完成,经评价可以回归家庭与社会,并符合以下条件:

1. 能够独立完成假肢的穿戴和正常使用,并达到预期康复目标。

2. 残端塑形良好,皮肤无破溃及感染。

 

脑外伤康复

一、  康复介入时机

经急性期临床药物和/或手术治疗一段时间(轻型颅脑损伤2-4周,中型4-6周,重型或特重型6-8周)后。一旦生命体征稳定数天,即可开始康复介入。即使是昏迷状态,也可适量地进行被动性处理,进行二级预防。

二、  康复介入标准

生命体征相对稳定,仍有持续性神经功能障碍或并发症,影响生活自理及回归家庭、社会,并符合下列条件者:

(一)神经学症状不继续加重,脑水肿、颅内高压等已消除;

(二)未出现新的需手术处理的病情变化;

(三)脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅,无脑脊液漏;

(四)无其它重要脏器严重功能障碍;

(五)CT等影像学检查未见病变进行性发展;

(六)无严重感染、糖尿病酮症酸中毒等。

三、  康复原则与方法

(一)原则

1、脑外伤的康复越早进行越好,而且要贯彻始终,从急性期到恢

复期,甚至终身康复。

2、积极的康复治疗可有效地预防并发症,减轻残疾,最大程度地恢复功能。

3、注意介入的时机和介入方式。

4、不同的病人需要设定不同的康复目标(包括近期目标与远期目标)。

5、康复过程中注意病情变化,同时考虑安全问题。

6、除了专业的康复治疗人员参与以外,还需要家属、陪护、社会相关人员的共同参与。

(二)方法

1、首先由康复人员进行全面的评定,包括躯体功能、精神心理、言语吞咽功能的评定,详细了解病人的功能障碍情况,制定康复方案和目标,并判断预后。

2、意识障碍的康复:可通过药物、高压氧等治疗促进病人意识的恢复,家属应积极配合进行亲情唤醒。

3、心理障碍的康复:由专业的心理治疗人员或在他们的指导下进行。

4、认知障碍的康复:中重度脑外伤病人常合并有记忆力、注意力、定向力、计算力等损害,可以通过药物、高压氧治疗以及认知功能训练进行康复,家属也需要积极配合。

5、语言障碍的康复:包括语言表达、理解、阅读、书写能力的下降,通常由言语治疗师进行言语训练,家属和陪护需要积极同病人进行的言语交流。

6、构音和吞咽障碍的康复:评价其严重程度,确定病人的进食方式,必要时保留胃管,由专业人员进行训练,家属在指导下喂食,补充足够的营养,防止误吸或窒息的发生。

7、运动障碍的康复:由运动治疗师、作业治疗师进行关节活动、起坐、站立、步行等训练,并指导家属或陪护帮助训练,但需要考虑到病人的病情、体力、心肺功能等情况,同时注意安全,防止摔倒、骨折等意外。

8、大小便功能障碍的康复:确定病因,针对病因进行治疗,选择合适的排便和排尿方式,培养正确的排便和排尿习惯。

9、常见并发症的处理:

1)脑水肿、脑积水:按临床常规药物、穿刺放液等治疗。

2)脑外伤后综合征:除行心理、行为等治疗外,适当应用镇静、镇痛等对症药物。

3)继发性癫痫:各类抗癫痫药物的选用。

4)低颅压综合征:补液、吸氧、鞘内注射、缩血管药物、激素应用等。

5)痉挛:去除诱因;各类抗痉挛口服药、神经阻滞、矫形器应用或手术治疗。

6)精神障碍:精神药物使用等。

7)压疮:体位处理、换药,必要时手术治疗。

8)深静脉血栓:溶栓、抗凝药物应用等。

9)肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征:消炎镇痛药物,矫形器配置等。

10)感染:包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。

11)各种影响功能的畸形矫正、整形修复和防治。

12)其它合并症:如眩晕、视力障碍等的处理。

上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转院行专科诊疗。

四、  注意事项

(一)轻度脑外伤病人可以没有任何后遗症,或仅有头痛、头晕、容易疲劳、失眠、记忆力减退等症状,有能力重新学习或工作。中重度损伤者可能会遗留有偏瘫、失语、认知障碍或并发癫痫等,最严重的会导致持续植物状态。

(二)一般脑外伤病人经过36个月的住院康复治疗后,可以出院回归家庭或社会,较重的病人可继续住院康复或转入社区康复。家庭和社会需要对于脑外伤病人有充分的关注和支持,坚持正确有效的康复治疗,不仅可以提高病人的生活质量,同时又可以减轻家庭和社会的负担。

 

创伤致残心理康复

一、            康复介入时机

残疾患者出现异常情绪和行为时, 当其生命体征平稳,意识清楚即可进行心理康复工作。

二、            康复介入标准

原则上所有创伤致残的患者都应进行心理干预.可通过观察与专业评估,有明显情感行为异常者,应及时进行心理治疗,尤其存在以下表现时:

(一)焦虑:对自身的健康和客观情况作出过分严重的估计,恐惧、忧郁不安,怨天尤人、惶惶不可终日,反复找人诉说,有的人彻夜难眠。

(二)恐惧:对发生情境的恐惧,受伤情境恐惧、对环境的恐惧、对躯体疼痛的恐惧、对残疾的恐惧以及社交恐惧等 。

(三)抑郁障碍:对预后、对生活丧失兴趣并有绝望感、自责、情绪低落、思维迟缓和意志活动减退、有频死或及自杀意念。

(四)情感脆弱,自我控制力差:心理承受能力弱 ,情绪反应强烈,显得很委屈.

(五)为依赖、被动、意志力差:患者生活方面完全依赖,行为的主动和积极性差,行为的自我控制力和意志力差。    

(六)攻击行为:心理悲观压抑,患者的心理矛盾和压力不能有效解决和释放,会出现攻击行为.

三、康复原则与方法

(一)治疗原则

1、建立良好的医患关系;

2、增强患者信心、缓解和消除负性情绪;

3、无条件的尊重与理解;

4、注意保密;

5、对于敏感问题采取灵活办法。   

(二) 常用的伤残情绪和行为障碍的心理治疗方法

1、支持性心理治疗

1)倾听 

满怀热情投入地、认真地听,用当事人地眼光理解他,治疗师必须能够辨别当事人的感受,准确地听懂他们所传递地信息,以及反射出他们所欲沟通地深层次涵义。 

2)指导、鼓励病人表达情感 

有意识地指导或示范表达,对病人的情感表达要表现宽容、理解并及时给予肯定、强化,并鼓励他们进一步表达。

3)解释   

解释就是向病人讲明道理,帮助病人解除顾虑、树立信心、加强配合,为治疗创造良好的心理条件。

4)鼓励和安慰 

对患者表现出恐惧、忧虑、焦虑、抑郁、悲观、绝望甚至企图自杀。医生应及时给予病人鼓励和安慰,使他们振作精神,增强信心。鼓励和安慰要热情、忠肯,根据病人的心理问题和特点有的放矢,切忌简单化和固定不变的刻板化.

5) 保证

对病人的检查和治疗结果作出病人能接受的保证,以坚定他们战胜疾病的信心。

(6)促进环境的改善

改善环境主要指的是与患者有关的社会环境,也就是患者的人际环境,从人际环境中消除不利因素,在病人的生活天地里增添某些新的有利因素。

2、理性情绪疗法:

(1)找出诱发事件

(2)具体情绪体验

(3)找出不合理的思维方式

(4)指出情绪困扰是由不合理的认知导致的。

(5)通过辩论的方法,帮助患者认清自己的想法的不合理性。既而放弃这些不合理的信念。

(6)以合理的思维方式代替不合理的思维方式。

3、行为治疗(松弛反应训练)

治疗者语调要低沉、慢、柔和, 过程中有意识地对他进行积极的强化,每个部位应重复说2-3次,每次可间隔3-5秒,部位间可停5-10秒,全部做完后应他保持一会放松的状态, 结束时不要太突然,避免惊吓。

 

(1)放松前一定要做好心理辅导和暗示,强调心理与躯体的相互关系。

(2)让患者体会一下真正的放松是什么感觉。体会放松感觉时,可让患者双手紧张,然后放松,反复几次让患者比较放松与紧张的区别,最后再次体会放松的感觉。

(3)找一个舒服的体位(坐位、侧卧位、平卧位)。

(4)保证在一个安静的环境中进行练习。光线不要太亮,尽量减少无关的刺激,以保证放松练习的顺利进行。

(5)放松的顺序(三条线)

1) 前额-双眼-鼻-嘴巴-嘴-双肩-双上臂-双肘关节-双前臂-双手。

2)  胸部-小腹部-两个大腿的前半部-双膝关节-两个小腿的前半部-双脚。

 3)双耳-枕部-顶部-大脑内部-颈后部-背部-腰部-两个大腿的后半部-两个小腿的后半部-两个脚后跟。

四、注意事项

(一)心理应激反应过度,出现明显精神障碍的患者, 应及时送往专科医院进行系统的治疗。

(二)治疗环境要独立、安静,不受干扰。

(三)异常情绪和行为的诊断与评估有专业人员实施。

 

言语听觉障碍康复

一、康复介入时机

  当脑损伤患者疑有言语听觉障碍时的开始康复治疗时间为生命体征稳定原发疾病不再进展48~72小时以后。

 二、康复介入标准

原则上所有言语障碍都应进行言语康复训练,但有明显情感、行为异常和精神病的患者不适合训练。患者有以下表现时应进行言语康复:

 1、患者有听觉理解障碍(听不懂别人讲话);听不见声音或听不清声音伴有言语障碍(耳聋)。

 2、不能说话、说出的话别人听不懂、发音不清、嗓音粗糙沙哑

 3、不能正确朗读或阅读理解障碍

 4、书写障碍

 三、康复原则与方法

  本着尽早治疗的原则,可以采取以下方法:

(一)治疗途径

    1.训练和指导  包括听觉的活用,促进言语的理解,口语表达,恢复或改善构音机能,提高语音清晰度等言语治疗。

    2.手法介入  对一些言语障碍的患者可以利用传统医学的手法帮助改善言语产生有关运动功能受限,此方法适合重症构音障碍患者。

    3.辅助具和替代方式  为了补偿机能受限,有时需要装配辅助具,如重度构音障碍腭咽肌闭合不全时,可以给患者戴上腭托,以改善发音。当重度言语障碍很难达到正常的交流水平时,就要考虑使用替代如交流板和言语交流器等。

  (二)治疗原则

言语治疗是促进交流能力的获得或再获得,就是治疗人员给予某种刺激,使患者作出反应,正确的反应要强化(正强化),错误的反应要加以更正(负强化),反复进行可以形成正确反应,纠正错误反应。

1、基本过程

   (1)出示给患者事先准备好的刺激,比如图片、文字或实物等。

2)若患者反应正确(正反应),告诉他回答正确,(正强化)。

3)若患者反应不正确(错误反应)则告之错误(负强化) 

4)患者和治疗师的努力,患着的正反应增多,并固定下来。

5)正反应固定下来以后,则上移一阶段的课题。

6)反复进行,当达到目标阶段时结束。

  2、制定训练程序

明确了训练课题后,还要制定训练程序,也就是把训练课题分解成数个小步骤,训练程序制定正确与否会明显影响训练效果,因此要必须加以注意。训练程序制作相关因素见下表

            训练程序制定相关因素

                                  难 易 度       

   项目       内容                       

 

  课题        长度          短(单词)      长(句子)

              意义          具体(具体名词)抽象(抽象名词)

              使用频率      高频词(常用词)低频词(非常用词)

              造句          简单(单词)    复杂(复句)

              患者兴趣                   

  刺激        提示速度                    

              时间                        

              提示次数                    

              间隔                        

              醒目性        醒目(彩色图片) 不醒目(线条画)

              声音强度                    

 输入途径     种类          视觉             听觉

              数量          多数             单一

                           

 选择答案     数量                        

                            选择内容不同     选择内容相近

                           (不同范畴)     (同一范畴)

3、刺激与反应

    在训练进行过程中,由于患者的障碍程度不同反应也会多种多样。治疗师将图片摆在患者面前,有治疗师说出名称,患者正确指出相应图,(正确反应),执行不正确(错误反应)。这便是训练过程中的一种刺激-反应。

4、强化与反馈

在训练过程中患者反应正确时,要使之知道正确并给予鼓励。(正强化)反之也要让其知道错答并一起表示遗憾。(负强化)。向患者传递反应正误过程称为反馈。正确使用反馈在训练过程中非常重要,特别是对刚刚开始训练的患者,往往可以使患者配合训练。

     5、升级与降级

在刺激-反应进行过程中,正反应会逐渐增加,当正反应能固定下来时,就可以考虑将训练上升一个阶段。当顺利达到训练目标时,训练即结束。但有时错误反应会增加,此时大多由于训练难度超出患者的水平,反而要降级。在下一阶段训练一段时间后,当有所改善时,还可以重新升级。一般情况是在正答率达到70%-80%时,就可以考虑升级。

四、注意事项

1、当患者疑有听不见或听不清声音时应考虑又听力障碍的可能,应推荐患者去有条件的医院进行纯音听力检查或者听觉诱发电位检查和治疗。

  2、重症言语障碍患者应推荐到专门的康复中心进行检查和治疗。

                                                 

 

                                                 

 

 

 

 
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